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入院登记表

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

出生年月

籍贯

 

民族

 

老人身份证号

 

入住日期

 

所在地居委会名称

 

政治面貌

 

社保卡号

 

婚姻状况

已婚        □离婚          □丧偶    

受教育程度

文盲        □略识文字      □能读写   最高学历( 

户口所在地

          

现居住地址

         

   家属姓名

与老人关系

   联系电话

          家庭住址

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病史介绍(现病史用、既往史用×表示)

    □ 高血压             □ 脑血管意外           □ 心机梗死

    □ 帕金森氏症         □ 抑郁倾向             □ 老年性痴呆

    □ 癫痫               □ 肺气肿               □ 慢性消化系统疾病

    □ 泌尿系统           □ 糖尿病               □ 皮肤病

    □ 肿瘤               □ 肢体骨折             □ 骨质疏松

白内障             □ 青光眼         □ 弱视      □ 失视

 

    □ 听力受损(中)     □ 听力受损(重)             □ 失聪

其它疾病

护理等级

 专护 □     一级□     二级□      三级          

注意事项