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老人摔倒指数评估表

                                                                                                     
 姓名:_____________  性别:______  年龄:______           ________________________

说明:入住后从以下八个方面对老人进行摔倒指数的评估打分,然后将八方面的分值相加,当和10时,入住老人将会考虑为高危摔倒性,应给予相应的预防摔倒措施。

 

1

2

3

4

5

6

7

8

 

项目

分数

老人情况

评估日期

 

 

 

 

 

 

 

 

A

意识状态/精神状态

0

意识清楚或者昏迷

 

 

 

 

 

 

 

 

2

定向障碍(时间、人物、地点)

 

 

 

 

 

 

 

 

4

间断性神志模糊

 

 

 

 

 

 

 

 

B

摔倒史

(过去三个月内)

0

没有摔倒

 

 

 

 

 

 

 

 

2

摔倒12

 

 

 

 

 

 

 

 

4

摔倒≥3

 

 

 

 

 

 

 

 

C

活动/排泄状态

0

能走动的/大小便正常

 

 

 

 

 

 

 

 

2

轮椅活动/排泄时需要帮助

 

 

 

 

 

 

 

 

4

能走动的/大小便打失禁

 

 

 

 

 

 

 

 

D

视力

0

完好(用或不用眼镜)

 

 

 

 

 

 

 

 

2

差(用或不用眼镜)

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

E

 

步态/平衡状态

评估时,让老人不借助任何东西双足站立,做向前走,向后退,穿过门和转身的动作

0

步态/平衡性正常

 

 

 

 

 

 

 

 

1

站时不稳

 

 

 

 

 

 

 

 

1

走时不稳

 

 

 

 

 

 

 

 

1

肌肉协调能力下降

 

 

 

 

 

 

 

 

1

过门时步态改变

 

 

 

 

 

 

 

 

1

转身时不稳或颤动

 

 

 

 

 

 

 

 

1

需要使用助行器

 

 

 

 

 

 

 

 

F

体位性低血压

0

卧位至站位血压无明显下降

 

 

 

 

 

 

 

 

2

卧位至站位血压下降20mmHg

 

 

 

 

 

 

 

 

4

卧位至站位血压下降20mmHg

 

 

 

 

 

 

 

 

G

服用药物

在服下列何种药物:麻醉剂、抗组胺药、降血压药、抗惊厥药、镇静催眠类药、导泄药、降糖药、麻醉药、抗精神病药

0

现在/过去7天内没服上述任何一种

 

 

 

 

 

 

 

 

2

现在/过去7天内服12

 

 

 

 

 

 

 

 

4

现在/过去7天内服34

 

 

 

 

 

 

 

 

1

过去5天内有上述药物剂量改变

 

 

 

 

 

 

 

 

G

疾病因素

现有下列疾病:低血压、眩晕、脑血管意外、帕金森病、肢体缺失、惊厥、关节炎、骨质疏松、骨折

0

没有

 

 

 

 

 

 

 

 

2

现有1-2

 

 

 

 

 

 

 

 

4

现有3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总评分:总评分10为高危险性

 

 

 

 

 

 

 

 

 

评估者

 

 

 

 

 

 

 

 

序号

日期

总评

   

评估者